گروه درمـــانی با رویکــرد شنـاختی

نظریه شناختی- رفتاری


نظریه شناختی، یک نظام توسعه یافته است که آرون بِک آن را ارائه داده، و بر اهمیت باور ها و افکار فرد در تصمیم گیری و تعیین رفتار و احساسات تأکید دارد.کانون توجه در درمان شناختی، درک باور های غلط و تحریف شده، و استفاده از فنونی در تغییر افکار نا مطلوب است که با احساسات و افکار فرد در هم آمیخته است.در فرایند درمان،افکار فرد که احتمالا از آن نا آگاه است و نیز اهمیت نظام باور های شخص به عنوان «طرح شناختی» مورد توجه و تأکید است.به بیان دیگرجنبه مهم درمان شناختی، «افکار خودکار» استکه فرد از آن آگاه نیست ونظام باور های او را می سازد.


درمانگر شناختی در مشارکت با مراجعان، در نقش تربیتی و آموزشی خود ، به آنان کمک می کند تا باور های غلط خود را بشناسند و روشهایی را برای تغییر این باور ها پیشنهاد میکند. در رویکرد شناختی ،درمانگر به مراجعان تکلیف میدهد تا روشهای جدید حل مشکلات خود را مورد آزمون قرار دهند. به موازات کار مشاور که گردآوری اطلاعات برای تعیین راهبردهای درمانی است،از مراجعان خواسته می شود تا گزارشی از افکار نادرست خود ارائه دهند. در این رویکرد درمانی ،درمانگر انواع افکار نادرست و راهبرد های درمانی خاص هر یک از اختلالات و ناراحتیهای روانی، مانند اضطراب و افسرگی را طرح ریزی میکند.


گر چه نظریه شناختی بر اساس مشاهدات بِک در کار های بالینی اش توسعه یافته است، اما او و همکارانش به شدت تحت تأثیر سایر نظریه های روان درمانی بوده اند..از جمله ، این نظریه در باب تآکید بر باورها، شباهتهای زیادی به کار آلبرت الیس و آلفرد آدلر دارد; علاوه بر آن نظریه «ساخت شخصی» کِلی و پیاژه در رشد این نظریه و درک و شناخت شخصیت نقش دارد. روانکاوی فروید ودرمان شناختی نیز از این رو که هر دو رفتار را متأثر از باور های فرد میدانند که نسبت به آنها آگاهی ندارد، یا آگاهی اندکی دارد، به یکدیگر شباهت دارند.


شناخت درمانی در حالی که بر اهمیت عواطف و رفتار در کارکرد های روانی فرد اعتقاد دارد،اثار افکار نادرست را بر اختلالات روانی مورد برسی قرار می دهد.


بِک در کار با مراجعان خود، تحریفها یا «خطا های شناختی» را که بر احساسات ، افکار و رفتار فرد تأثیر میگذارد، شناسایی میکند. برای تغییر این باور ها، یک ارزیابی کاملی با استفاده از ابزاری که بِک و همکارانش تهیه نموده اند، صورت میگیرد. در فرایند درمان نیز، درمانگر شناختی با مشارکت مراجع به ارزیابی تغییر رفتار می پردازد.تحقیقات متعدد تأثیر قابل ملاحظه رویکرد های شناختی را بر اختلالات روانی عمومی در مقایسه با رویکردهای رفتاری و دارودرمانی نشان داده است.





گروه درمانی شناختی



درگروه درمانی شناختی ، تغییرات درمانی حاصل بینشی نیست که از تعامل گروهی نشئت می گیرد، بلکه در نتیجه استفاده مراجع از راهبرد های تغییر که توسط درمانگر آموخته می شود، به وجود می آید(هولون و ایوانز،1983).بنابر این، رویکرد شناختی در هر جلسه گروهی بر تغییرات ویژه، با ساختار مشکل-مدار متمرکز است.در این قبیل الگوهای درمانی بسیار مناسب خواهد بود اگر پیش از هر جلسه ، به منظور برسی نشانه ها و تنظیم راه حل ها،تغییرات سنجیده شود; مانند پرسشنامه افسردگی بِک. علاوه بر آن ، مداخله های شناختی در گروه بر انجام تمرینهای شناختی و رفتاری تأکید دارد. برخی از گروههای شناختی ممکن است نوع خاصی نوع خاصی از فنون ،مانند حل مسئله را به کار بندند، در حالی که گروههای دیگر ممکن است برای کمک به افراد مبتلا به برخی اختلالات روانی مانند افسردگی طراحی شوند.


برای کمک به ایجاد تغییر در مراجعان، نخست باید به تمرینهای شناختی و رفتاری در گروه پراخت،و سپس از اعضا خواست آنچه را در گروه فرا گرفته اند در خارج از گروه به کار بندند. در جلسه بعد اعضای گروه با ارائه عقاید و باور های جایگزین ، و بازخورد های مفید درباره انواع رفتارها ، از یکدیگر حمایت میکمنند.



یکی از رویکردهای مفیدی که در گروه درمانی شناخی می توان به کار برد، تکنیک آموزشی حل مسئله است (کُوچه، 1987).کوچه در توصیف 10 تا 12 جلسه گروهی با والدین در یک بیمارستان ، شش جلسه برای آموزش مهارتهای حل مسئله به شرح زیر تبنظیم نمود:




نخستین مرحله، به طرح مسئله اختصاص یافت تا اعضا مشکلا خود را در زندگی بیان کنند . برای مثال،«شغل من خسته کننده است نمی دانم چه کنم؟!»



مرحله دوم، روشن کردن مشکل و به دست آوردن اطلاعات از شخصی که مشکل را طرح نموده است.«چه نوع کاری دارید؟»،«چه بخشی از شغلتان برای شما خسته کننده است؟»



درمرحله سوم، اعضای گروه راه حلهای ممکن برای مشکل را پیشنهاد میکنند. در این هنگام، هیچ گونه انتقادی از پیشنهاد ها صورت نخواهد گرفت.



در مرحله چهارم،عملی بودن راه حلهای پیشنهادی مورد بحث قرار می گیرد و اعضای گروه درباره اینکه کدام یک از پیشنهادها را مورد آزمایش قرار دهند،تصمیم گیری می کنند. برای مثال،مراجعی که موضوعی را از رئیس اداره درخواست کرده است در نقش خود و عضو دیگر درنقش رویس اداره صحنه رابازی میکنند و گاه ممکن است ایفای نقش متعهدانه روش مناسبی نباشد و لازم است روش دیگری آزمایش شود.



در مرحله پنجم، مراجع پیشنهاد هایی را ک عملی تر و مناسب تر است آزمایش میکنند و در جلسه بعدی گزارش نتایج فعالیت آزمایشی خود را به روه ارائه میدهد.در این روش اعضای گروه با خطاهای شناختی خود مواجه میگردند، و برنامه های مؤثر و کارآمدی با دیگر اعضای گروه و رهبر برای مقابله با خطاهای شناختی طرح ریزی میشود.



در رویکردهای شناختی در گروه، چندین عامل مؤثر است،مانند ارزیابی روی رفتارها و اهداف شناختی که به منظور ایجاد تغییر صورت می گیرد. اعضای گروه با مشارکت رهبر راههای جدید اندیشیدن درباره موقعیتها را پیشنهاد میکنند، و رفتارهای جدید آزمایش می شود. جربه کردن راه چاره های جدید برای مشکلات قدیمی در درون و بیرون ز گروه ، یکی از ابعاد مهم گروه درمانی شناختی است، به ویژه در آغاز جلسات گروهی، درمانگر شناختی موظف است راه های جدید فکر کردن درباره مشکلات را به اعضا آموزش دهد.




هدف درمـــــان



هدف اصلی درمان شناختی در گروه و به صورت انفرادی از بین بردن خطا ها و تحریفها و سوگیریها در تفکر است تا اقراد بتوانند کارامدتر عمل کنند. توجه عمده معطوف شیوه پردازش اطلاعات در فرد است که باعث می شود رفتار ها و احساسات نا سازگارانه همچنان باقی بماند.خطاهای شناخت ی افراد یا اعضای گروه به چالش کشیده میشود، مورد آزمایش و بحث قرار میگیرد تا آنکه احساسات ، رفتار وتفکر مثبت و برتری جایگزین آن گردد.


در هدف جنبی، رمانگر شناختی روی اهداف وی

ره ،اولویت بندی و نیز کار مشارکتی با مراجعان تمرکز میکند . اهداف می تواند بیشتر در زمبنه رفتاری، تفکری یا احساسی طرح ریزی شود.هر اندازه اهداف روشنتر و فاف تر تعریف شوند ، برای درمانگر انتخاب روشهایی برای تغییر نظام باورها ، احساسات و رفتار مراجعان ساده تر و آسان تر خواهد بود.






درمان شناختی اختلـالـات روانی



درمانگران شناختی در درمان بیشتر اختلالات روانی مراجعان بیش از سایر رویکردهای درمانی، کارامدترند.به ویژه در مورد افسردکی و اضطراب کلی، از رویکرد های مشخص درمانی استفاده میکنند که این رویکردها بارها در پژوهشهای مختلف مورد آزمون قرار گرفته و بر کارامدی آنها استناد شده است. اختلالات دیگری که در درمان آن می توان از رویکردهای شناختی استفاده کرد، افکار وسواسی ، اختلالات مرزی واستعمال مواد مخدر است ، به دلیل گوناگونی نوع خطا های شناختی که مراجعان در هر یک از اختلالات تجربه می کنند و به علت وجود فنون مختلف و متنوع شناختی، نمی توان کاربرد جهانی و عمومی یک روش شناخت درمانی را برای همه اختلالات روانی توصیه نمود. از رویکرد شناخت درمانی می توان به صورت فردی یا گروهی ِ خانواده درمانی و زوج درمانی استفاده کرد.








نقــــش درمانگر



نقش اصلی درمانگر گروه درمانی شناختی، تشکیل جلسات گروهی، به چالش کشیدن خطاهای شناختی و پخش و ارائه اطلاعات به اعضای گروه است. هرچند یک درمانگر کارامد میتواند گروه را به خوبی اداره کند، اما وجود یک همکار فواید بسیاری به همراه دارد.هنگامی که رهبر گروه اطلاعات تازه ای جهت تسهیل بحث در اختیار گروه قرار می دهد،یا با یکی از اعضا کار می کند، درمانگر می تواند با فراغ بال به مشاهده فرایند و پویاییهای گروهی بپردازد و مشاهدت خود را مورد بحث قرار دهد. افزون بر آن، عملاً دشواراست که درمانگر به تنهایی کلیه تکالیف اعضایی گروه را مرور کند، و بتواند به شیوه صحیح به آنها پاسخ مکتوب ارائه دهد.


به طور کلی شواهد و مطالعات نشان می دهد درمان گروهی با رویکرد شناختی دارای محاسن و مزایای زیادی زیادی است،از جمله،درمان نسبتاً کوتاه مدت و در نتیجه هزینه کمتر(بر حسب نسبت درمانگر به مراجعان) است.بر خورداری از حمایت اجتماعی،عادی سازی و همگانی کردن و عمومیت بخشیدن و به ویژه به چالش گشیدن خطاهای شناختی یک دیگر در گروه از دیگر مزایای این روش است که در نهایت به مهارت آموزی جهت اصلاح باورهای غلط می انجامد. این امتیازها باعث می شود گروه درمانی شناختی از نظر مراجعان انتخابِ درمانی جالب توجه و جذابی شناخته شود.





رابطه درمانگر و مراجع



یکی از مهم ترین تفاوتهای درمان شناختی بِک با درمان منطقی – عاطفی الیس در عمل،تأکید بر روابط درمانی است. الیس درمانگر را بیشر به عنوان یک معلم می بیند و برقراری رابطه شخصی گرم و صمیمانه با مراجع را مفید می داند، ولی آن را اصل و اساس درمان نمی پندارد. در حالی که بک، کیفیت روابط درمانی را اساس کاربرد درمان شناختی میداند. بک بر مشاوره موفق بر اساس بسیاری از خصوصیات مطلوب درمانگران، مانند رابطه گرم توأم با خلوص، همدلی صادقانه ، پذیرش بدون قید و شرط، و توانایی ایجاد اعتماد و رابطه حسنه با مراجعان تأکید دارد.


از نظر درمانگران شناختی، شرایط درمانی را جز در رویکرد مراجع – محوری برای ایجاد آثار مطلوب درمانی لازم ولی کافی نیست.


درمانگران شناختی باید توانایی مفهوم سازی شناختی از مشکلات مراجعان را داشته باشند، خلاق و فعال باشند، و بتوانند مراجعان را در یک فرایند «پرسشهای سقراطی» قرار دهند و از دانش و مهارت استفاده از راهبردهای شناختی و رفتاریبرخوردار باشند تا بتوانند مراجعان را به خود – اکتشافی معنی داری که منتج بهتغییر می شود، هدایت کنند. درمانگر به عنوان یک راهنما و تسهیلگر به مراجعان کمک میکند تا درک کنند که چگونه نگرشها و باورهای آنان بر احساس و عملش تأثیر می گذارد . درمانگران ،تجارب اصلاح کننده را که به تغییر شناختی و کسب مهارتهای جدید می انجامد ترغیب میکنند(بِک و ویشار،1995). در شناخت درمانی مفروض است که تداوم تغییرات در افکار و رفتار مراجعان ، به میزان ابتکار،درک، آگاهی و تلاش آنان بستگی تام دارد.این نکته، شناخت درمانی را همانند درمان عقلانی – عاطفی 0 رفتاری الیس یک رویکرد منسجم و کامل روان درمانی جلوه می دهد.




فرایند درمانــــی



مراحل اساسی فرایند شناخت درمانی عبارتند از:



1. آماده ساختن مراجعان برای درمان از طریق استدلال های شناختی.


2. راهنمایی مراجع به آگاهی نسبت به افکاری که همراه با ناراحتیهایش تجربه می کند.

3. به کار گیری فنون شناختی و رفتاری.

4. شناسایی و به چالش کشیدن شناختها به وسیله فرایند قرار گرفتن در موقعیتهای دشواری که جنین افکاری را بر می انگیزند.

5. برسی باورها و پیش فرضها از طریق آزمایش آنها در واقعیت.

6. آماده ساختن مراجعان از طریق آموزش مهارتهای صحیح برخورد،که مانع از بازگشت آن گردد.




درمانگران شناختی در کمک به مراجعان در آزمون اعتبار شناختهای خود،می توانند از دامنه وسیعی از راهبردهای درمانی استفاده کنند. آنان می توانند از فنون شناختی و رفتاری متعددی که بسیاری از آنها توسط درمانگران منطقی – عاطفی – رفتاری و رفتار درمانگران مورد استفاده قرار می گیرد، بهره مند شوند.





فنون شناختـــی



بسیاری از فنون شناختی که در درمان منطقی-عاطفی- رفتاری الیس مورد استفاده قرار می گیرد، در درمان شناختی به کار گرفته می شود،مانند به چالش کشیدن افکار مراجعان به منظور شناخت باورهای خود. افزون بر آن ، درمانگران شناختی جهت کاوش در زمینه تحریفهای شناختی خود به مراجعان کمک میکنند،وبه آنان یاری می دهند تا صحنه های موفقیت آمیز و مثبت تری را جایگذین تصورات منفی ذهن خود کنند. مراجعان مکرر در تمرینهای شناختی شرکت میکنند.





فنـــون رفتـــــاری



درمان شناختی همتنند درمان منطقی- عاطفی- رفتاری از بسیاری از فنون رفتاردرمانی به میزان بالایی استفاده میکند. در نهایت مراجعان یاد می گیرند که تعابیر واقعی و عملی را جایگذین شناختهای سوگیرانه کنند ، آنان همچنین می آموزند که باورهای بدون کارکرد و پیش فرضهایی را که باعث تحریف تجارب آنها می شود تغییر دهند. برخی از این فنون عبارتند از: جرئت آموزی، تمرینهای رفتاری، روشهای آرام سازی روانی، آموزش مهارتهای اجتماعی، تمرینهای حمله به احساس شرمساری ،تکلیف شب و کتاب درمانی.


درمانگران شناختی عموماً از تکلیف دادن متناسب با مشکل خاص استفاده میکنند. درمانگر معمولا ً در طول جلسات نقش مستقیم و هدایت کننده دارد. هدف از تکلیف دادن در درمان شناختی، صرفا ً آموزش مهارتهای جدید نیست، بلکه قادر ساختن مراجعان به آزمودن باور های خود در موقعیتهای زندگی واقعی نیز میباشد، وبر تکلیفهای خود – یاری دهنده در جهت تداوم مسائل مطرح شده در جلسه درمان تأکید می شود.


درامن شناختی تا حدود زیادی یک الگوی روانی آموزشی است، زیرا بر درمان به عنوان یک فرایند یادگیری ،و کسب راههای مؤثر برای مقابله با موقعیتهای دشوار تأکید می کند.تمرکز بر آموزش در سراسر درمان تداوم دارد . در پایان فرایند درمان، مراجعان اطلاعاتی را می آموزند ککه آنان را قادر می سازد به طور کارامد با هرگونه بازگشتی مقابله کنند. آنان آنچه را آموخته اند (رفتاری و شناختی) مرور می کنند و از طریق روشهای ایفای نقش و انجام تکلیف، فرصت حفظ و بقای مهارتهای جدیدی را که کسب کرده اند، افزایش می دهند تا اینکه از هرگونه لغزش به الگوهای قدیمی و ناکارامد پیشگیری کنند.





کاربرد شناخت درمــــــانی


در ابتدا شناخت درمانی به عنوان رویکرد درمان افسردگی شناخته شد. سپس تحقیقات گسترده ای اثر بخشی آن را در درمان اختلالات اضطرابی نیز تأیید کرد. بر اساس تحقیقات اتیلیو، فریمن و دیگران(1992)، امروزه شناخت درمانی در درمان دامنه وسیعی از اختلالالت رایج ذر حوزه بهداشت روانی، مؤثر واقع شده است. یکی از امتیاز های رویکرد شناختی آن است که تعداد جاسات درمانی آن تقریبا ً محدود است. این تحقیقات نشان میدهد که تا پایان 12 یا حد اکثر20 جلسه درمانی، تعداد زیادی از نشانه های اختلالات کاهش می یابد.


داتیلیو و فریمن دامنه مشکلات بالینی را که با این رویکرد قابل درمان است، بسیار گسترده می دانند، این مشکلات عبارتند از: اختلالات اضطرابی تعمیم یافته ، اضطراب عملکردی، ترسهای اجتماعی ، حملات ناشی از وحشت وهراس، درد های مزمن، اختلالات استرس پس از وقوع حادثه ، اختلالات سازگاری، اختلالات خوردن،کارکرد های نا مطلوب زناشویی و خانوادگی،و در مواردی نیز اختلالات اسکیزوفرنی.